Рисунок на листе ватмана, выполнен простым карандашом, акварелью и белилами. Персонаж стоит в темно-коричневом расстегнутом пиджаке, бледно-голубой рубашке и черных в серую полоску брюках, на ногах ярко-голубые носки и черные ботинки. По верхнему краю простым карандашом написаны название пьесы ("Самоубийца"), имя персонажа (Семен I и II к.). Синей шариковой ручкой написан номер эскиза (12). В правом нижнем углу простым карандашом написана фамилия артиста (арт. Куксин), синей шариковой ручкой подпись постановщика спектакля Виктора Тимофеевича Хоркина. Простым карандашом сделаны пометки по костюму (другие брюки).