Рисунок на листе ватмана, выполнен простым карандашом и акварелью. Костюмы для эпизодических персонажей - глухонемого и соседки. Две фигуры в грубых черных сапогах. Глухонемой стоит, опустив голову, он в надетом поверх серого френча буро-коричневом поношенном полупальто, подпоясанном веревкой, в серых штанах, в шапке-ушанке. Справа от глухонемого стоит соседка (которую играет актер-мужчина). На соседке длинное серо-зеленое пальто (похожее на шинель), голова повязана коричневым платком. В верхнем левом углу простым карандашом написаны названия персонажей (глухонемой и соседка) и название пьесы ("Самоубийца"). В правом верхнем углу синей шариковой ручкой надписан номер эскиза (4). По нижнему краю простым карандашом написаны пояснения по костюму и подписаны фамилии артистов (арт. Лабынцев, Расулов). В правом нижнем углу синей шариковой ручкой подпись постановщика спектакля Виктора Тимофеевича Хоркина.